Légzőgyakorlatok/Inhaláció

2006.05.13 - 23:00 - Borka Péter

LÉGZŐGYAKORLATOK

A fizioterápiás kezelés alapját a légzőgyakorlatok képezik. Nem képzelhető el sem hatásos inhaláció, vagy légúttisztító technika ezek alapos ismerete nélkül. Mindenek előtt tehát ezek megtanítása, illetve ellenőrzése az első lépés. Ezek közül is a hasi, vagy rekeszlégzés tanításával kezdjük (lányoknál nehezebb), majd következhet a mellkasi, végül a teljes légzés. Ülő vagy fekvő, relaxált testhelyzetben, orron keresztül, nyugodt, egyenletes légzőmozgásokkal gyakoroltatunk mindaddig, míg készség szintjén el nem sajátították azokat. Csak tökéletesen kivitelezett teljes légzéssel várhatunk igazán hatásos inhalációs kezelést. Fontos az alap légzőgyakorlatok gyakorlása során tudatosítani az orron, illetve szájon keresztüli kifújás váltogatását. A későbbi technikák alapozásához pedig elengedhetetlen már itt megtanítani a belégzés végén nyitott glottis mellett tartott légzésszünetet - amely mély légzésnél a betegek egy részének komoly problémát jelent -, és a nyitott glottissal végzett kifújásokat (Tucker 1996). A nyitott glottissal végzett kifújás megtanításához használhatjuk a lefele fordított KS pipát (kilégzést segítő pipa, vagy Flutter), vagy bármely nagyobb lumenű csövet (szájcsutora). Amikor ezekbe, vagy mikor orron keresztül fújjuk ki a levegőt, legtöbbször automatikusan nyitva van a glottis. Füllel ellenőrizhetjük a jó technikai kivitelezést.
Az inhalációra és valamennyi légúttisztító technikára vonatkozóan közösen lehet tárgyalni a belégzést. Ahhoz, hogy váladékot mobilizáló és transzportáló mechanizmusok működjenek alapvető feltétel, hogy a belélegzett levegő a váladékdugó, obstrukció mögé kerüljön. A légzési volumennek tehát olyan nagynak kell lennie, hogy a táguló légutakon keresztül elegendő mennyiségű levegő kerüljön a váladék mögé. Ha olyan masszív váladékdugók alakultak már ki, hogy a belégzés során a parenchima pulzálásával sem nyílik meg egy-egy légút, akkor is számíthatunk az elzáródások mögötti alveoláris terület kollaterális csatornákon keresztüli telítődésére. Koraszülött, újszülött és csecsemőkorban mindez annyiban módosul a felnőtt és gyerekkorhoz képest, hogy a még nagyon instabil mellkas, nem képes a parenchima magas statikus elasztikus összehúzó erejével szemben elegendően tágítani a légutakat. Ebben az életkorban tehát a légzőrendszer elasztikus egyensúlya annyira kis szöveti tágulásnál áll be, amely a nyugalmi légzésnél a légutak egy részénél a bezáródáshoz közelít. Ez a szituáció, az erre a korra még jellemző elégtelen kollaterális légzéssel kiegészülve, gyakran vezet atelectasiahoz. Az újszülöttek kompenzálásként a FRC-t igyekeznek növelni (pl: kilégzési idő lerövidítése, laringeális fék). Alvás közben ezek a mechanizmusok kevésbé működnek, és az FRC csökkenésére a babák reflexes sóhajtással reagálnak, igyekezve visszaállítani a tüdővolument. Ebben az életkorban tehát pulmonális rosszabbodás esetén, intenzív ellátásban hasznos lehet a folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP - continuos positive airway pressure), ami kompenzálja az FRC növelését akadályozó tényezőket, legfőképpen a mellkas - tüdő compliance kiegyensúlyozatlanságát. A belégzés azonban segíthető manuális technikákkal is, mint pl. a vállak hátrahúzása, gerinc extensioja, melyek fő célja a levegő bejuttatása a váladék, az obstrukció mögé.

A továbbiakban a modern mellkas fizioterápia három alapvető fontosságú területét ismertetjük: I.Inhaláció, II.Légút tisztítás és a III.Fizikai terhelés.

I. INHALÁCIÓ

A legtöbb esetben a drenázst inhalációs kezelés vezeti be. A fő cél, hogy az inhalatív szerek homogén depozíciója révén csökkentsük a hörgőellenállást, a tüdőterületek megnyitása, a jobb ventilláció érdekében; elősegítsük a légúti tisztulást az obstrukció és a fertőzések elkerülése végett; és mindezeken keresztül csökkentsük a légzőpumpa túlterhelését. A különböző inhalációs készülékek és kiegészítő eszközök kiválasztáskor figyelembe kell vennünk a beteg életkorát, képességeit, lehetőségeit, és az elérendő célokat.

Az első fontos kérdés mindenképpen a megfelelő inhalációs készülék választása. Alapvető specifikációja e gépeknek a porítási sebesség és a részecskenagyság. Az oldat 80%-át 0,5 és 5ľ közötti méretre kell porlasztani, az ennél nagyobb cseppek a torokban, a felső légutakban deponálódnak.

Szükség van beépített megszakítóra, hogy a kilégzés alatt ne menjen kárba a porlasztott gyógyszer jelentős része. Ettől csecsemő és kisgyerek korban eltekinthetünk, hiszen a légzés és a porlasztás összhangjának megteremtése, még a kezelést végző szakember számára is nehéz feladat. Nem tekinthetünk el a takarékosságtól az antibiotikumok, vagy más, gyakran igen drága váladékoldók (Pulmozyme) használatnál. A többi esetben egyéni mérlegeléstől függ a megszakító használata, különösen mióta zárt rendszerű porlasztó fejek is forgalomba kerültek, melyeknél a kilégzés alatti veszteség jóval kevesebb (Pari LC Plus, LC Star…).

További fontos szempont a szájcsutora használata, mellyel 4-5-ször jobb depoziciót érünk el mint az arcmaszkon keresztül. Az arcmaszk használata csak csecsemő és kisgyerekkorban engedhető meg, illetve hasznos lehet felső légúti fertőzés esetén idősebb korban is. Ilyenkor a kezelés kezdődhet egy arcmaszkos mukolitikumos inhalációval, hiszen a drenázs előfeltétele a felső légutak tisztasága.

A porlasztó választásnál fontos a lehetőleg rövid távolság a porlasztás helye és a csutora között. Ettől eltekinthetünk nagyon súlyos, ágyhoz kötött állapotban, amikor egy hosszabb gégecső segítségével megoldható, hogy a beteg mozgatása, felkelése nélkül inhaláltassunk. Ilyen készüléknél azonban elegendően nagy kimenő teljesítményre van szükség (OMRON NE-U 12) Néhány súlyosan hipoxémiás állapotban lévő beteg csak központi oxigénre csatlakoztatott porlasztófejjel képes elvégezni az inhalatív kezelést (Aiolos).

Örök kérdés a kompresszoros, vagy ultrahangos (UH) inhalátor közötti választás. Van olyan gyógyszer (Pulmozyme), melyhez csak kompresszoros inhalátor használható, az UH inhalátorok oldatot melegítő hatása miatt. Azoknál a gyógyszereknél, ahol nem maradhat a gyógyszertartó tégelyben még egy-két csepp sem (dozírozás, vagy az ára miatt), szintén előnyösebb a kompresszoros inhalátor választás. Túl ezeken a szempontokon, mindkét típusnak vannak előnyei és hátrányai a másikkal szemben. A kompresszoros inhalátorok, egyszerű szerkezeti felépítésük révén nagyon megbízhatók, nem romlanak. A magyar piacon leginkább elterjedt Pari kompresszoros inhalátorokhoz jó kiegészítő eszközöket is lehet kapni. A porlasztó fejre csatlakoztatott, pozitív kilégzési nyomást (PEP - positive expiratory pressure) biztosító szelep, illetve Flutter, az antibiotikum inhaláláshoz használt filter, a különböző terápiás célokra és életkorokra kifejlesztett porlasztófejek hasznos és szükséges kiegészítők. Összegezve tehát megbízható, tartós, bizonyos típusok esetében jó kiegészítőkkel ellátott inhalátorok ezek. Az ultrahangos inhalátorok bonyolult, precíz műszerek, melyek meghibásodásával gyakrabban találkozunk a mindennapos használat során. Az általunk ismert ultrahangos inhalátorok egyikéhez sem kaphatók az előbb említett kiegészítők. Ugyanakkor rendkívűl jó a porítás minősége, az oldat nagy százalékát a szükséges szemcseméretnek a középső (ideális) tartományára porlasztják, többnyire gyorsabban mint a kompresszoros inhalátorok. Egy vizsgálatban egy-egy jó minőségű kompresszoros és UH inhalátor összehasonlítását végezték el a porítás szempontjából (Köhler 2000). Abból indultak ki, hogy miután az inhalált Intal nem metabolizálódik, a vizeletben való megjelenésével jó jelzője lehet a pulmonális depoziciónak. Bronchiálisan hiperreaktív CF betegek Intalt és Salbutamolt inhaláltak a kétféle inhalátorból (Multisonic compact, Pari Master LC-Plus Turbo fejjel). 12 órás gyűjtés után a vizeletben szignifikánsan magasabb SCG mennyiséget találtak az UH inhaláció után, mint a kompresszorosnál. Ráadásul az abszorpció is szignifikánsan gyorsabb volt ennél a készüléknél.

Az inhalációt legtöbbször ülő testhelyzetben végeztetjük, de kombinálható pozicionálással. Ezek közül legtöbbször az oldalt-., és hanyattfekvő testhelyzetet, valamint a rézsútos fekvő (fej fent) helyzeteket használjuk. A fő szempontja a pozíció választásának a helyi légzés stimulálás. Az inhaláció alatt legtöbbször, a légzőgyakorlatoknál már tágyalt teljes légzés technikát használjuk.Döntő mozzanata a lassú, nyugodt, nagyon mély belégzés, melynek végén rövid légzésszünetet tartunk nyitott glottissal. Az elegendően hosszú kifújás nem csak a váladék transzport szempontjából döntő, de a következő, kellően mély belégzés előfeltétele is. Egy jó technikával kivitelezett inhalációs kezelés során, a teljes kezelés (inhaláció + drenázs) alatt ürített mennyiség fele már kiürül. A szájon ill. orron keresztül kifújás függ az inhalációs eszköztől, és az inhaláció céljától. Némely eszközbe vissza lehet fújni a levegőt, van amelyikbe vissza is kell (inhaláció PEP szeleppel), van amelyikbe nem szabad visszafújni (Sanasol). Ha a fő cél a váladék kiürítése, hasznosabb a szájon keresztül kifújás, hiszen így nagyobb exspiratórikus áramlás biztosított. Ha a felső légutak kitisztítása is szempont, akkor az orron keresztül történő kifújást lehet egy időre előnyben részesíteni.

A különböző inhalatív oldatok használatának áttekintése nem fér bele e jegyzet kereteibe, de néhány gyakorlati vonatkozásra, újabb vizsgálati eredményre érdemes kitérni. Az antibiotikumok, gyulladáscsökkentők, mucoliticumok és hörgőtágítók használata mindennapos a CF inhalatív kezelésében.

Antibiotikum inhalálását tanácsos egy preinhaláció és ürítés után végezni, részben hogy a gyógyszer minél tisztább tüdőbe a lehető legmélyebbre jusson, részben pedig, hogy inhaláció után köhögéssel már ne ürüljön. Ilyenkor az előinhalálás során mukolitikummal, vagy hipertóniás sóoldattal, és/vagy hörgőtágítóval előkészítjük a légutakat és a váladékot az ürítésre. Ezt követi a drenázs, majd miután a lehető legjobban kitisztítottuk a tüdőt, inhaláljuk csak be az antibiotikumot. Ilyenkor fontos a már említett filter használata, mely megakadályozza az inhalálás alatt kilélegzett antibiotikum, és a környezetben található baktérium törzsek találkozását, megakadályozva ezzel a rezisztens törzsek kialakulását. Sajnos Magyarországon ismereteim szerint ezt sehol nem használják, pedig CF-ben a rezisztencia kialakulása döntő kérdés.

Nagy mennyiségű váladék esetén, az antibiotikum inhaláláshoz hasonló módon előkészített tüdőbe érdemes inhalálni a Pulmozyme-ot, a ma ismert legeredményesebb váladékoldót, melynek használata (napi 1-2-szer 2,5 mg) szignifikánsan javítja a FEV1-et (Fuch 1994, Hodson 1995, Henry 1998, Johnson 1999), illetve az FVC-t és a FEV1-et (Harms 1998). Mivel a Pulmozyme nem azonnal hat, hanem egyéntől függően 0,5-1,5 órával később kezdi meg a váladék oldását, mely folyamat néhány órán át is tarthat, ezért nem szabad este, lefekvés előtt használni. Ekkor ugyanis, épp a hatás ideje alatt elmarad az ürítés. Ugyancsak megfontolandó, a sok váladékkal bíró betegeknél a reggeli használat, hiszen iskola, munka előtt a beteg az eltolódó hatás miatt nem képes elegendően kitisztítani magát, napközben pedig többnyire gondot okoz az ürítés. Reggelre ilyenkor inkább egy azonnal ható hipertóniás sóoldatot, vagy Fluimucil és fiziológiás sóoldat keveréket ajánlunk, a Pulmozyme inhalálást pedig a kora délutáni órákban, iskolából, munkából hazaérkezve végezzék. Kevés váladékkal bíró betegeknél, napi egyszeri inhalálásnál viszont a reggeli Pulmozyme használat ajánlott. A betegek egy része nem érzi a Pulmozyme semmilyen hatását. Őket bátorítani kell a kezelés fenntartására, hiszen hatékonyságát, biztonságosságát, tolerálhatóságát több 'evidence based' vizsgálat igazolta, több ezer beteg bevonásával.

A már klasszikusnak számító 3:1 arányban kevert 0,9% NaCl és Fluimucil oldat folyamatos használata helyett sokan hipertóniás NaCl-ot inhalálnak. A patikában kevert, receptre írt oldatok töménysége 3-12% között változik. Helyenként a 3%-os sóoldatot köpetminta nyerésére használják, mivel az nem módosítja a vizsgált köpet paramétereit (Dauletbaev 1999). Miután igazolódott a 7%-os NaCl-ról, hogy szignifikánsan javítja a mukociliáris tisztulást, összehasonlították a fiziológiás oldatot (kontroll ) a 3%-os, 7%-os, és 12%-os(!!!) oldatokkal (Robinson 1997). A kontrollhoz képest mindhárom töménységnél jelentkező, szignifikánsan jobb tisztulás (radioaerosolos technikával ellenőrizték), az egyre töményebb oldatoknál egyre jobb eredményt mutatott. Tehát a hipertóniás oldat a tisztulás szempontjából dózisfüggő. Ebben a vizsgálatban nem változott (csökkent) a FEV1 sem, bár a hipetróniás oldat bronchospazmust kiváltó hatása ismeretes. Hörgőtágító premedikációval azonban az esetek egy részében fellépő bronchospazmus kivédhető. Eng és mtsai 600 mg Salbutamol premedikáció után inhaláltattak 2 héten át napi kétszer 6%-os és fiziológiás sóoldatot, amit fizioterápia követett. A vizsgálat végére a hipertóniás oldatot használó csoportnak szignifikánsan jobban javult a FEV1-e, mint a fiziológiás oldatot használó csoportnak.(Eng 1996). Egy másik, nagyon hasonló vizsgálatban, ahol szintén a fiziológiás oldatot hasonlították a 6%-os oldattal, béta-adrenerg premedikációval, nem találtak spirometriás javulást, de az expectoratio szignifikánsan jobb volt a hipertóniás oldat használatánál (Reidler 1996). Az expectoratiot szignifikánsan javító eredményre jutottak abban a vizsgálatban is, ahol a fiziológiás oldatot, a 7%-os oldatot, az amiloridot, és az utóbbi kettő kombinációját hasonlították össze (Robinson 1996). A javulás a 7%-os oldat, és a 7%-os oldat és amilorid kombináció használatakor jelentkezett. A hipertóniás oldatoknak a bronchus szűkítő hatása mellett, egy további veszélye a sejtmembrán baktériumokkal szembeni ellenállóképességének a csökkentése. A hipertóniás oldat valószínűleg egy ozmotikus gradienst hoz létre a léguti hámrétegen keresztül, így a víz a légút lumenjébe áramlik. Az elmúlt évek vizsgálatai szerint elképzelhető, hogy kapcsolat van a CF ion milliő és a krónikus, visszatérő fertőzések között. Feltételezik, hogy a légutak felületén levő folyadékban található nagy mennyiségű Na+ és Cl- vezet kationos antimikrobiális peptidek deaktiválásához, melyek mint védekezők szerepelnek (Goldman 1997, Bals 1998). Ennek a baktériumokat visszaszorító védelmi vonalnak az elégtelensége vezethet a gyulladásos reakciók másodlagos megjelenéséhez, melyet nagy számú neutrofil tüdőbe áramlása jellemez. Felmerült egy másik, nonionicus, ozmotikus anyag keresése a hipertóniás oldat mellett: a mannitol (Mann) (Robinson 1999). 12 felnőtt betegnél hasonlították össze a MANN (300 mg száraz porban kapszulázva) és 7ml 6%-os oldat hatékonyságát. Mindkét anyag ismerten provokálhat bronchospazmust, ezért itt is högőtágító premedikációval kezdték a kezelést. Ez az első vizsgálat a CF és a Mann témában nem mutatott szignifikáns eltérést a két szer hatása között, de mindkettő szignifikánsan javította az expectoratiot a saját kontrolljához (üres kapszula ill. 0,9 %-os NaCl) képest. Így egy olyan nem ionos, ozmotikus váladékoldó használatának a lehetősége merült fel, mely hasonlóan eredményes mint a hipertóniás sóoldat, és nem károsítja a sejtmembránt. A Mann egyébként egészségeseknél és bronchiectasias betegeknél is megduplázta a bronchus váladék tisztulását.

A hörgőtágítók használata elterjedt a CF kezelésében. A légúti hiperreaktivitás, mely jobban jellemzi a CF betegeket mint az átlagos populációt, befolyásolhatja a betegség progresszióját is (Boat 1989, Sexauer 1996). A hörgőtágító terápia a betegek nagy részénél javítja a pulmonális funkciót, míg a mellkas fizioterápia hyperreaktív légutak esetében gyakran eredményez bronchospazmust. Ennek kivédésére, illetve általában az obstrukció oldására használhaunk béta-2 szimpatikomimetikumokat. Az eredményes expectoratio feltétele a kellően megnyitott hörgőrendszer, mely nem csak a váladék kiürülését segíti, hanem az inhalatív szerek bejutását is A hörgtágítók bejuttatása történhet külön, az egyéb inhalációs kezeléseket megelőzően, vagy oldat formájában a mukolitikumokkal együtt. Rendszeres használatának beállításához spirometriával ellenőrizzük hatásosságát és adagját. Adásuk tehát indokolt, a betegek jelentős hányadánál a napi kezelés elengedhetetlen része. Rendszeres használata azonban nagy elővigyázatosságot, és pulmonális funkció rendszeres ellenőrzését igényli a légúti instabilitás miatt. A hörgőtágítók ugyanis, simaizomzat ellazításával tovább ronthatják az életkori sajátságból adódó, vagy később a progrediáló folyamatból következő instabilitást (Zach 1985, Eber 1988, Oberwaldner 2000). A spirometriás értékek ellenőrzésével igazolható csak a hörgőtágító pozitív, akut hatásossága illetve ezzel zárható ki, instabilitás esetén, a kedvezőtlen paradox hatás: a légáramlás csökkenése és a hyperinflatió fokozódása (Hodson 92, Fiel 93). Ez utóbbi a simaizom relaxáció és a csökkenő légúti rugalmasság esetén másodlagosan jelentkezik. Bronchiectasia esetén, a hörgőtágító használatát mindig a fentiek figyelembevételével végezzük! Amennyiben az áramlás-volumen görbület végkilégzési áramlási értékei hörgőtágító használattal romlanak, úgy ez a bronchusfal komprimálhatóságának fokozódását mutatja.

Amikor a spazmus szükségessé teszi a hörgőtágító használatot, de jelentkezik ez a dilatációval együttjáró, fokozódó instabilitás, akkor ennek kivédésére hasznos kiegészítő eszköz lehet az intrabronchiális nyomást emelő, ezzel a légúti kollapszust kivédő PEP maszk, vagy PEP szelep. Másik lehetőség a retard hatású készítmények alkalmazása, melyeknél az instabilitás fokozódása kevésbé valószínű.

Az inhalatív terápiával kapcsolatban számos kérdés nem tisztázott még. Ez derül ki egy 54 CF centrumot, összesen 7324 CF beteget (!) érintő összehasonlító vizsgálatból (Borsje 2000): nincs egységes gyakorlat mely életkorban kezdődjék a kezelés, melyek a legfontosabb inhalatív szerek, milyen készülékkel porlasszunk, és hogyan időzítsük azt a fizioterápiás egyéb kezelésekhez. Az egyes centrumok inhalatív kezelése között jelentős és lényeges különbségek mutatkoztak. A centrumok 10%-a 1 éves kor alatt egyáltalán nem, míg több mint 37%-a minden ilyen korú beteget is inhaláltat. Számos fontos és igen drága inhalatív szer fizioterápiához való időzítése sem egységes a különböző helyeken.

Az elmúlt években több új típusú és működésű inhalációs készüléket ismerhettünk meg, melyekkel hatékonyabb kezelést, jobb depozíciót igyekeznek biztosítani. Hogy ezek közül hosszú távon melyik válik be, még nem tudjuk. Érdekességként kettő: nagy mennyiségű (15-20 ml) oldat inhalálható be azzal az Egyesült államokból származió, PercussiveTech HF nevű eszközzel, mely intrapulmonális percussiot (rázást, ütögetést) biztosít egy ventillátor segítségével. Ehhez hasonló eszközt Belgiumban is használnak: Intrapulmonary Percussive Ventillation néven.