Pozicionálás

2006.05.13 - 23:00 - Borka Péter

A különböző testhelyzetek alkalmazásával mind az inhalációs, mind az expectoratios kezelések hatékonyságát támogathatjuk. Ehhez ismernünk kell a posturális drenázs műkődésének elveit, a ventillációs és perfúziós eloszlásokat, a gravitáció és az életkori sajátságok függvényében.

Álló felnőttben az alveoláris nyomás a tüdő felső régióiban meghaladja mind a pulmonális arteriális, mind a pulmonális vénás nyomást, így itt nincs, vagy minimális a véráramlás. A középső régiókban az alveoláris nyomás az arteriális és a vénás nyomás között van, így itt a véráramlás arányos a pulmonális arteriális, és az alveoláris nyomás közötti különbséggel. Az alul levő területeken, ahol az arteriális és a vénás nyomás is nagyobb mint az alveoláris nyomás, a véráramlás arányos az arteriovenosis nyomás különbséggel. Ez magyarázza a perfuziónak a gravitációtól függő distributióját. A perfusio gyerekeknél a felnőttekéhez hasonló gravitáció-függő eloszlást mutat (Bhuyan1989).

A ventillácio helyi eloszlását a transpulmonális nyomás (az intrapleurális és az intraalveoláris nyomás különbsége) regionális különbsége magyarázza. Az alveoláris nyomás a csúcsi területektől a bázisokig nagyjából azonos, viszont az intrapleurális nyomásnak van egy vertikális grádiense, mely egyre szubatmoszferikusabbá válik felfele haladva. Ennek eredményeként a csúcsi területek felé az alveolusoknak nagyobb a volumenük, és kisebb a compliance-ük mint a mélyebben elhelyezkedő területek alveolusainak. Ugyanakkor lefele haladva egyre növekedő intrapleurális nyomással, a bázisok felé haladva a perifériás légutak záródni kezdenek. Felnőtteknél a mellkasfal és a tüdő compliance azonos, de csecsemőknél és gyerekeknél a mellkasfal compliance-e 2-3-szor nagyobb mint a tüdő compliance. Bár felnőttkorban is kisebb a lumen alul, de a kisebb mellkasi compliance a záródás elkerülését és mély légvételkor nagyobb volumen változást, ventillációt enged meg.

Kisgyerekeknél a perifériás légutak záródása evidens, minthogy az intrapleurális nyomás kevésbé negatív mint az idősebb társaiknál. Ez tükröződik a kisgyerekeknél talált nagyobb záródási volumenben. A nagyobb mellkasi compliance miatt tehát az alulra került területek ventillációja a légutak záródása miatt csökken, a felül levő tüdőterületben jobb. Ezeknek az életkori sajátosságoknak a változása 10 és 20 éves kor között zajlik. Ebben az időszakban tehát különösen fontos, hogy a pozicionálásnál nagy körültekintéssel vegyük figyelembe az egyes poziciók okozta változásokat, tüneteket.

Míg a perfusio tekintetében tehát nincs különbség a felnőttek és a gyerekek közt, mindig az alul lévő tüdő területekben nagyobb a véráramlás, addig különbség mutatkozik a ventilláció tekintetében. Gyerekeknél tehát nem könnyű a ventilláció és a perfúzió egyeztetése, de mivel az expectoratio szempontjából a ventilláció a fontosabb, és mert a kisebb testméret a kedvezőtlen perfuzios eloszlást részben ellensúlyozza, ezért érdemesebb a rosszabb tüdőfelet fölülre fordítani, és a ventilláció eloszlását előtérbe helyezni. A váladék mobilizálása és transzportja szempontjából gyerekeknél a felülre helyzett tüdő területben nem csak a gravitáció fejti ki a hatását, hanem a helyi légzéskitérés is megnövekszik, ami hatásosabb gáz/folyadék pumpát eredményez, a parenchima jobban tágul, a légutak átjárhatóbbakká válnak.

Tehát a klasszikus pozicionálás, miszerint az érintett tüdőterületet fölülre helyezve várjuk, hogy a váladék a gravitáció hatására a centrálisabb légutak irányába halad, eredményesebben alkalmazható gyerekeknél, mint felnőtteknél. Ezekben a testhelyzetekben a mellkas egyes területein ütögetéssel, vibrálással (kézzel, géppel) segíthetjük a váladék mobilizációját, és használhatjuk a Fluttert, vagy a PEP-et (Lapin 94, Reisman94). Ugyanakkor figyelembe kell vennünk, hogy a CF-es gyerekek egy részének mellkasa sokkal rigidebb, merevebb, így tízenéves korban náluk hamarabb érvényesülhetnek a felnőtt tüdőre és mellkasra érvényes élettani sajátosságok. Gondolnunk kell arra is, hogy a tüdő egyes területeiben, a 4-5. hörgő generáció után, az elágazódások miatt felfele kell haladnia a váladéknak, hiába helyeztük felülre az érintett területet.. A klasszikus gravitációs elmélet működését tovább nehezíti a sűrű, tapadós váladék, melynek 'lecsorgására' az egyre szűkülő keresztmetszetű légutakban, egyre kevésbé számítunk.

A pozicionálás másik beállítása tehát az, amikor az érintett tüdő területre ráfekszik a beteg. Ha már nincs akkora mellkasi compliance, hogy ott a légutak bezáródjanak, akkor a váladékos területen, egy helyi lumen szűkületet létrehozva, növekedni fog az exspiratorikus sebesség, ami a váladék hatékonyabb transzportját eredményezi. Ez a mechanizmus azonban már egy csökkent mellkasi compliance-t feltételez, tehát alkalmazása újszülött, ill. csecsemőkorban egyáltalán nem használható, kisgyerekkorban ha nem is kizárt, de mindenképpen nagy körültekintést igényel. Felnőtt korban azonban, amikor amúgy is az alul levő területekben jobb a ventilláció és a perfúzió is, nagy valószínűséggel eredményesebb, mint a klasszikus szemlélet szerinti eljárás. Nem lehet azonban sem egyiket, sem másikat mechanikusan, ellenőrzés nélkül alkalmazni, hanem itt is igaz, mint a fizioterápia egészére nézve is, hogy egyénre szabottan, aktuális állapottól fűggően kell megtalálni a legerdményesebb technikát.

Gondolnunk kell továbbá arra, hogy a fejjel lefele döntött testhelyzetek nagyobb valószinűséggel eredményezhetnek gastrooesophagialis refluxot (GOR). Ausztráliában a hagyományos pozíciókat ezért megváltoztatták, kevésbé GOR-t eredményező helyzeteket keresve, a vízszintes poziciók helyett 30-40 fokban emelt, a fejjel lefele döntött poziciók helyett vizszintes helyzeteket használva. A 2 hónapos csecsemőknél a poziciós drenázs alatt így kevesebb GOR-t észleltek.