Tűdőfunkciós értékek, monitorizálás, progresszió

2006.05.13 - 23:00 - Borka Péter

CF-ben a morbiditás és mortalitás 90%-áért a tüdőbetegség a felelős. Kisgyermekkortól kezdve fertőzések és gyulladások károsítják a légutakat és a tüdőszövetet, a tüdőfunkció progresszív romlását előidézve. A betegség folyamatának ellenőrzésében pontos, megbízható, és reprodukálható mérésekre van szükség. Ezek a mérések teszik lehetővé a betegség lefolyásának optimális felbecsülését, ami segít a klinikusnak az agresszívebb, magasabb rizikójú kezelések melletti döntésben; lehetővé teszik, hogy mind az orvos, mind a család pontos képet kapjon a progresszióról; elősegítik vizsgált és kontrol csoport közti különbségek pontos összehasonlítását az új terápiák klinikai tanulmányozása során; végül pedig segítik a transzplantáció optimális időzítését (Robinson 2000).

A betegség progressziójának optimális mérése egyszerű, olcsó, reprodukálható, noninvazív kell legyen, amely bármely életkorban és bármely súlyossági állapotban kivitelezhető. Érzékenynek kell lennie a legkorábbi változásokra is a tünetmentes betegeknél. Optimális mérés jelenleg nem létezik.

Születéskor a CF-es betegek tüdeje és légutai normálisak, bár természetesen a clorid csatorna már nem működik jól. A legkorábbi gyulladásos tünetek a kislégutakban jelentkeznek, ahonnan a fertőzés a nagylégutak felé halad. A krónikus fertőzés a légutak gyulladásához, hosszú távon sérülésekhez, bronchiectasiahoz vezet. A tüdőszövet szintén károsodik, kialakul a tüdőfibrózis, a restriktív tüdőbetegség. A pulmonális állapot romlásához relatíve gyors funkció romlás járul (obstruktív és/v. restriktív). A kezelések után a funkció visszaáll, de néhány irrevezibilis károsodás minden rosszabbodást követ. Ezért rendkívüli fontos a tüdőfunkció monitorizálása. A tüdőfunkció bármely csökkenését az adott érték várt variabilitása tükrében kell alaposan megvizsgálni. Még egészségeseknél is nagy a variabilitása a tüdőfunkciós értékeknek, főképp a PEF, vagy a közép kilégzési áramlások esetében, kevésbé a VC, vagy a FEV1 értékeinél. A FEV1 5%-os, v. 200 ml-es változását a normális variabilitáson belüli változásnak tekintjük. Ez CF-ben 15-20% (Brand 1999). Ráadásul az erőltetett kilégzést megelőző belégzés technikája (belégzési sebesség, levegő benntartás) jelentősen befolyásolja a VC-t és a FEV1-et. Tehát a tüdőfunkciós változásokat CF-ben nagyon óvatosan kell értékelni. A valóságos funkcióromlás okai a betegség progressziója, a pulmonális exacerbartio, allergiás bronchopulmonális aspergilosis, vagy más pulmonális komplikációk, mint pl.: PTX, atelectasia, tüdővérzés.

Gyermekkorban a spirometriás mérések gyakran hónapokon, akár éveken keresztül stabilitást mutatnak, majd elkezdenek romlani, ami az egyénenként rendkívül változatos progresszív hanyatlás jelzője. Az amerikai CF Alapítvány több mint 25.000 beteg 1988 és 1994 közötti eredményei alapján meghatározta a pulmonális funkció átlagos, éves hanyatlásának mértékét. 6-18 éves CF-es gyerekek éves FEV1 hanyatlása 2%, míg a felnőtteknél ez évi 1% (Sexauer 1996). Miután a pulmonális dysfunkció túllépi az enyhe betegség kategóriáját a FEV1 évi hanyatlása a legtöbb betegnél eléri a 100-115 ml-t. A legkorábbi és legnagyobb változások a FEF25%-ben, illetve a FEF25-75% jelentkeznek, mely évente átlag 8%-kal csökken. Ez a tüdő patológikusan legérintettebb területének obstrukcióját mutathatja: gyulladás, obstrukció és nyákdugók a legkisebb légutak szintjén (bronchiolusok). A FEF25-75%, a már említett széles variabilitása miatt, kevéssé alkalmas a betegség további progressziójának jelzésére.

A betegség progresziójának és prognózisának leginkább használatos mérése az FVC és a FEV1, mely utóbbi jobb előrejelző a rövidtávú ( < 2 év) túlélés szempontjából, mint az FVC, az artériás vérgáz, vagy a tápláltsági állapot. A mortalitás szempontjából a kor és a nemek szintén fontos előrejelők, bár nem annyira mint a FEV1. Megegyező FEV1 értéknél a nőknek nagyobb az esélyük az elhalálozásra a férfiaknál és a fiatalabb betegek kockázata nagyobb mint az időseké.

Az asztmásoknál használt egyszerű, olcsó, folyamatos monitorizálásra jól alkalmazható csúcs áramlás (PEF) mérő alkalmazása CF-ben a következőkre való tekintettel kell történjék. A PEF a nagy légutak átjárhatóságától függ. Mielőtt a PEF csökkenése bekövetkezne, már jelentős kis és középlégúti obstrukció lehet. Mivel a CF-ben a betegség progressziója a kislégutaktól halad felefelé, ezért a PEF csökkenés megjelenése már egy előrehaladott állapotot mutat. Ráadásul a PEF erősen effort-dependens. Mivel a krónikus alultápláltság és a fertőzés nem ritka e betegségben, ez jelentősen növeli a PEF értékek variabilitását. Hollandiában ezen okoból nem adnak CF betegeknek otthonra PEF mérőt a tüdőfunkció monitorizálására, mert az hamis biztonságérzetet adhat. A PEF érték változatlansága mellett a FEF25-75, FEV1, vagy a VC jelentősen csökkenhet, és a PEF csökkenés már csak az exacerbáció jelentős előrehaladtával mutatkozik. Ráadásul a PEF könnyen javítható nem legális technikákkal, mint pl. amikor a levegőt az egy pillanatra bezárt ajkak mögül szinte 'beleköpik' az eszközbe.

A hazánkban leginkább elterjedt spirométerek automatikusan választják ki a három értékelhető fújás közül a legjobbat, ami nem teszi lehetővé az American Thoracic Society által ajánlott legjobb értékek kiválogatását az egyes görbékből (ATS 1994). Eszerint a legnagyobb VC, FVC, FEV1 és PEF kiválogatható az egyes görbékből, akkor is ha azok nem egy fújás során jelentek meg. A további értékeket, mint pl. az áramlási értékeket, abból az egy görbéből kell leolvasni, melynél az FVC és FEV1 összege a legnagyobb volt.

A terhelés alatti ventillációs limit felmérésére, a terhelés során is nyerhető áramlás-volumen görbe, illetve a kilégzési áramlási limitáció azonosítására a negatív kilégzési nyomással végzett spirometriás vizsgálat alkalmas (Johnson 1999).

Végül fontos megemlíteni, hogy megbízható pulmonális funkciós értékeket csak nagy gyakorlottsággal bíró szakember segítségével nyerhetünk, aki képes felismerni a technikai kivitelezés számos hibalehetőségét. Egy nem kellően motivált betegnél, aki nem fújja ki az összes levegőt, jelentősen magasabb közép és végkilégzési áramlási értékek vezethetnek félre bennünket.

A pulmonális funkciós tesztek higiénés szabályainak külön irodalma van. Itt csak annyit, hogy a belégzést is tartalmazó mérések különösen nagy elővigyázatosságot követelnek, a Pseudomonas infekció miatt.